Warum die P-Welle in Ihrem Apple Watch EKG fehlt

ECG+ · 6 Min. Lesezeit

Die P-Welle ist die kleine Erhebung direkt vor jedem Herzschlag: der Moment, in dem sich die Vorhöfe, die oberen Herzkammern, zusammenziehen. In einer Apple Watch Aufzeichnung ist sie oft nur schwach zu erkennen, und manchmal finden Sie sie schlicht gar nicht. Das verunsichert, denn im Lehrbuch ist die P-Welle immer genau dort eingezeichnet.

In den meisten Fällen ist das eine Grenze dessen, was die Uhr sehen kann, und kein Hinweis darauf, dass Ihr Herz einen Schritt ausgelassen hätte. Aber eben nicht immer, und der Unterschied ist wirklich wichtig.

Der eine Satz zum Merken: Eine P-Welle, die Sie nicht sehen können, ist nicht dasselbe wie eine P-Welle, die nicht da ist.

Wirklich fehlende P-Wellen sind ein Kennzeichen von Rhythmen wie Vorhofflimmern. Schwache oder unsichtbare P-Wellen sind in einer Aufzeichnung von der Uhr aber genauso alltäglich. Diese beiden auseinanderzuhalten ist Aufgabe einer Ärztin oder eines Arztes, nicht Ihre und nicht die der Uhr. Wenn die P-Wellen zu fehlen scheinen, zeigen Sie die Aufzeichnung also lieber Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt, statt sich selbst in die eine oder andere Richtung festzulegen.

Die P-Welle geht im EKG am leichtesten verloren

Nicht alle Teile des Herzschlags sind gleich groß. Die P-Welle ist der kleinste Ausschlag der ganzen Kurve, normalerweise unter 0,25 mV (etwa 2,5 kleine Kästchen). Die R-Zacke daneben kann zehn- bis zwanzigmal höher sein.

Ein Herzschlag mit farbig hinterlegten Abschnitten P, QRS und T: Die P-Welle hebt sich kaum von der isoelektrischen Linie ab, direkt neben einer um ein Vielfaches höheren QRS-Zacke — Ein Herzschlag, vermessen in ECG+. Die hinterlegten Bänder markieren die P-Welle, den QRS-Komplex und die T-Welle. Achten Sie darauf, wie wenig sich die P-Welle von der isoelektrischen Linie abhebt, verglichen mit der QRS-Zacke daneben. Genau deshalb verschwindet sie als Erstes im Rauschen.

Dieser Größenunterschied erklärt fast alles. Jedes Störniveau, das eine große R-Zacke einfach wegsteckt, verschluckt eine P-Welle vollständig. Ist eine Aufzeichnung also auch nur leicht unsauber, ist die P-Welle das erste Opfer, lange bevor irgendetwas anderes schwer lesbar wird.

Die Apple Watch zeichnet Ableitung I auf, die ungünstigste Ableitung für P-Wellen

Diesen Teil hört man selten, und er erklärt sehr viel.

Eine Ableitung ist nichts anderes als ein Blickwinkel auf das Herz. Im normalen Sinusrhythmus läuft der Vorhofimpuls nach unten und nach links, die P-Welle hat damit eine elektrische Achse von etwa 60°. Wie groß eine Welle in einer bestimmten Ableitung erscheint, hängt davon ab, wie gut sie mit dem Winkel dieser Ableitung übereinstimmt: Fluchten beide, erhalten Sie das größtmögliche Signal; stehen sie im rechten Winkel zueinander, bleibt fast nichts übrig.

Ableitung II liegt bei +60°, also praktisch genau entlang der Vorhofachse. Deshalb ist Ableitung II die klassische Ableitung zum Beurteilen von P-Wellen, und deshalb ist die P-Welle dort zuverlässig positiv und deutlich.
Ableitung I liegt bei 0°, rund 60° von der Vorhofachse entfernt. Dieselbe P-Welle projiziert sich dort viel kleiner.
Die Apple Watch zeichnet Ableitung I auf, am Handgelenk getragen, mit einem Finger auf der Digital Crown. Sie zeigt Ihnen die P-Welle also aus dem denkbar ungünstigsten Blickwinkel.

Ein EKG in der Klinik verbirgt dieses Problem, weil dort zwölf Ableitungen gleichzeitig aufgezeichnet werden. Ist die P-Welle in einer Ableitung nicht überzeugend, schaut die befundende Person einfach in Ableitung II oder V1, wo sich die Vorhofaktivität am besten zeigt. Bei einer Einkanal-Aufzeichnung gibt es keine zweite Meinung, auf die man ausweichen könnte: Ist die P-Welle in Ableitung I klein, ist das alles, was Sie haben.

Sie können sich Ableitung II ausleihen. Wenn Sie die Uhr an den linken Unterbauch oder das Sprunggelenk halten und einen Finger der rechten Hand auf die Crown legen, zeichnen Sie eine Kurve auf, die Ableitung II entspricht, und dort sind P-Wellen meist weit deutlicher.

Lesen Sie, wie Sie mit der Apple Watch ein EKG nach Ableitung II aufzeichnen, einschließlich der Einschränkungen, denn das automatische Rhythmusergebnis der Uhr gilt in dieser Position nicht.

Trockene Kontakte statt Gel-Elektroden aus der Klinik

Der zweite Grund ist physikalischer Natur. In der Praxis bereitet die Assistenz Ihre Haut vor und klebt feuchte Gel-Elektroden auf. Das Gel dringt in die äußere Hautschicht ein und schafft eine ionische Brücke zum darunterliegenden Gewebe. Das senkt den elektrischen Widerstand zwischen Haut und Elektrode drastisch und hält ihn stabil.

Die Apple Watch hat kein Gel. Sie nutzt zwei trockene Elektroden: das Gehäuseglas auf der Rückseite an Ihrem Handgelenk und die Digital Crown unter einer Fingerkuppe. Trockener Hautkontakt liegt im EKG-Frequenzbereich typischerweise irgendwo bei 500 kΩ bis 1 MΩ, weit höher als bei einer vorbereiteten Gel-Elektrode, und er schwankt, sobald Sie sich bewegen, schwitzen oder anders aufdrücken.

Ein höherer und weniger stabiler Übergangswiderstand bedeutet ein höheres Störniveau und mehr Verzerrung der kleinsten Signale. Die QRS-Zacke ist groß genug, um das problemlos zu überstehen. Die P-Welle, eine Größenordnung kleiner, oft nicht. Dazu kommt: Die Filterung, mit der Basislinienschwankungen geglättet werden, greift bei tiefen Frequenzen an, also genau dort, wo die langsame, rundliche P-Welle liegt. Kräftige Filterung kann sie deshalb zusätzlich abflachen.

Nichts davon ist ein Mangel der Uhr. Es ist der ehrliche Tauschhandel einer 30-Sekunden-Messung, die Sie überall am Handgelenk machen können, gegenüber einem vorbereiteten Aufbau mit zehn Elektroden in der Praxis.

Wenn die P-Welle tatsächlich nicht erkennbar ist

Manchmal fehlt die P-Welle wirklich oder ist nicht lesbar, und genau darauf achtet eine Ärztin oder ein Arzt. Diese Liste dient dem Verständnis, nicht der Selbstdiagnose:

Vorhofflimmern: Die geordnete Vorhofaktivität ist durch chaotische Flimmerwellen ersetzt, es gibt also keine echten P-Wellen, meist zusammen mit einem unregelmäßigen Rhythmus.
Vorhofflattern: Die P-Wellen sind durch ein regelmäßiges sägezahnartiges Muster aus Flatterwellen ersetzt.
Junktionale Rhythmen: Der Schlag entsteht unterhalb der Vorhöfe, die P-Welle kann daher fehlen, negativ sein oder im QRS-Komplex verborgen liegen.
Eine hohe Herzfrequenz: Mit steigender Frequenz rutscht die P-Welle in die vorangehende T-Welle und lässt sich nicht mehr davon trennen.
Supraventrikuläre Extrasystolen: Die vorzeitige P-Welle einer SVES landet oft auf der vorangehenden T-Welle und verbirgt sich dort.
Sinusarrest oder sinuatrialer Block: Der Vorhofimpuls entsteht nicht oder wird nicht weitergeleitet, die P-Welle fehlt für einen Schlag also tatsächlich.
Ausgeprägte Elektrolytstörungen, etwa ein hoher Kaliumwert, der P-Wellen zunehmend abflachen kann.

Beachten Sie, dass mehrere dieser Punkte weitere Hinweise mitbringen: einen unregelmäßigen Rhythmus, eine sehr hohe Frequenz, eine sägezahnartige Grundlinie. Dieser Zusammenhang ist ein großer Teil davon, wie eine Ärztin oder ein Arzt „fehlend“ von „zu klein zum Sehen“ unterscheidet, und deshalb zählt die gesamte Aufzeichnung und nicht nur die fehlende Erhebung.

So geben Sie der P-Welle die beste Chance

Trocknen Sie zuerst alles ab. Ein feuchtes Handgelenk oder eine feuchte Fingerkuppe erhöht den Übergangswiderstand zusätzlich, und die P-Welle zahlt dafür. Siehe wie Sie jedes Mal saubere Aufzeichnungen bekommen.
Legen Sie den Unterarm auf und bleiben Sie ruhig. Muskelrauschen und Basislinienschwankungen verschlucken kleine Wellen früher als große.
Sitzen Sie still und atmen Sie normal, die vollen 30 Sekunden lang, und sprechen Sie nicht.
Probieren Sie eine Position nach Ableitung II, wenn Sie den bestmöglichen Blick auf die Vorhofaktivität möchten, mit der oben beschriebenen Platzierung.
Zeichnen Sie mehr als einmal auf. Wie gut die P-Welle sichtbar ist, schwankt zwischen einzelnen Aufzeichnungen weit stärker, als die meisten erwarten.

Bringen Sie die Aufzeichnung mit, nicht eine Schlussfolgerung. Wenn Ihre P-Wellen zu fehlen scheinen, ist der sinnvolle nächste Schritt, eine saubere Aufzeichnung Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt zu geben und sie im Zusammenhang beurteilen zu lassen.

ECG+ analysiert Ihre Apple Watch Aufzeichnungen erneut und markiert, was die Standard-App nicht markiert: SVES, VES, Bigeminus, QT/QTc und HRV, in einem klaren, druckbaren Bericht, den Sie weitergeben können.

Häufig gestellte Fragen

Warum sehe ich in meinem Apple Watch EKG keine P-Welle?

Meist liegt es daran, wie die Uhr aufzeichnet, und nicht daran, dass die P-Welle fehlt. Die P-Welle ist der kleinste Teil des Herzschlags, normalerweise unter 0,25 mV, während die R-Zacke daneben zehn- bis zwanzigmal größer sein kann. Die Apple Watch nimmt über zwei trockene Elektroden nur eine einzige Ableitung I auf, und in Ableitung I ist die P-Welle von Natur aus am kleinsten. Kommt auch nur wenig Störsignal dazu, verschwindet die P-Welle als Erstes.

Bedeutet eine fehlende P-Welle, dass ich Vorhofflimmern habe?

Für sich genommen nicht. Bei Vorhofflimmern sind die P-Wellen tatsächlich durch unregelmäßige Flimmerwellen ersetzt, fehlende P-Wellen gehören also zu den typischen Kennzeichen. In einer Aufzeichnung von der Uhr ist eine P-Welle, die Sie nicht sehen, aber weit häufiger nur schwach als wirklich abwesend. Dieser Unterschied ist wichtig, und er ist nichts, was Sie selbst beurteilen sollten: Wenn die P-Wellen zu fehlen scheinen oder der Rhythmus unregelmäßig ist, zeigen Sie die Aufzeichnung einer Ärztin oder einem Arzt.

Wie bekomme ich auf der Apple Watch eine deutlichere P-Welle?

Machen Sie die sauberstmögliche Aufzeichnung: Kontaktstellen abtrocknen, den Arm auflegen und ruhig bleiben, denn Basislinienschwankungen und Muskelrauschen verschlucken kleine Wellen zuerst. Sie können auch eine Aufzeichnung nach Art der Ableitung II machen, indem Sie die Uhr an den linken Unterbauch oder das Sprunggelenk halten und einen Finger der rechten Hand auf die Digital Crown legen. Ableitung II verläuft entlang der Vorhofachse, dort ist die P-Welle meist deutlich klarer.